Comment fonctionne une assurance complémentaire ?

Comment fonctionne une assurance complémentaire ?

L’assurance complémentaire est un contrat qui permet aux bénéficiaires de profiter d’une meilleure prise en charge médicale. Elle complète la couverture de la Sécurité sociale qui rembourse juste à moitié. Les garanties octroyées sont assez larges et varient d’un organisme à un autre. Quant au fonctionnement, il est quasiment pareil chez tous les assureurs.

Le remboursement de la complémentaire santé

Le principal avantage de la complémentaire santé est son mode de remboursement.

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Explication de quelques termes

Avant d’aborder la question du remboursement proprement dite, vous devez comprendre certains termes que l’on utilise couramment dans le cadre d’une assurance complémentaire. Il s’agit entre autres : du remboursement de la sécurité sociale, du tarif de convention, du ticket modérateur et du dépassement d’honoraires. La Sécurité Sociale a une liste des actes médicaux qu’elle couvre ainsi que leurs prix. Le pourcentage de remboursement est ainsi prédéfini pour chaque prestation. Les tarifs de convention correspondent scrupuleusement au coût des actes. Pour une consultation chez le généraliste, le tarif de convention est de 25 €, avec un remboursement de la sécurité sociale fixée à 70 %.

Lorsque vous utilisez votre Sécurité Sociale pour bénéficier d’un service médical, l’entièreté du coût de la prestation n’est pas prise en charge par cette dernière. Le montant restant dû, à la charge du patient, est souvent appelé ticket modérateur. La Sécurité Sociale rembourse selon des tarifs précis (tarif de convention). Quand un médecin facture plus que ce qui est recommandé (généralement le cas des spécialistes), le surplus est appelé dépassement d’honoraires. Il est souvent à la charge du patient.

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Ce que rembourse l’assurance complémentaire santé

Les meilleurs complémentaires santé permettent de rembourser tout au moins le ticket modérateur. Les mutuelles assurant une telle prise en charge parlent généralement d’un remboursement à 100 %. Mais attention, cela reste dans la limite du tarif conventionnel. Pour que les dépassements d’honoraires soient considérés, vous devez vous tourner vers d’autres complémentaires santé. Ces dernières proposent la plupart du temps des remboursements de l’ordre de 150 %, 200 % et 300 %.

En quoi l’assurance complémentaire diffère de la mutuelle ?

Les Mutuelles sont soumises au Code de la mutualité et les complémentaires santés sont soumises au Code des assurances. Toutefois, les deux ont le même objectif qui est d’assurer une bonne prise en charge (partiel ou total) du bénéficiaire. Cette prise en charge est particulièrement relative au ticket modérateur. Vu que la mutuelle et la complémentaire ont chacune leur code, on constate donc des différences au niveau du mode de fonctionnement.

L’assurance complémentaire santé : est-ce une obligation ?

Tout individu est libre de souscrire à une assurance complémentaire santé s’il en a les moyens. Il peut également en faire profiter les membres de sa famille. Bien que cela soit une très bonne solution pour une prise en charge complète, vous n’êtes pas obligé d’y souscrire. Par contre, si vous êtes le patron d’une entreprise, vous devez mettre en place un contrat de complémentaire santé collective. Quel que soit le nombre d’employés que vous avez, quels que soient leurs rôles au sein de l’entreprise, de même que leurs anciennetés, vous devez absolument respecter cette norme.

Les employés ont toutefois la possibilité de refuser l’offre de l’entreprise. Cela est possible dans principalement quatre cas : l’employé dispose déjà d’une couverture complémentaire, l’employé à adhérer à une couverture collective, l’employé à un contrat CDD de moins de trois mois, lorsque ce dernier est employé à temps partiel ou qu’il est présent en tant qu’apprenti.

La complémentaire santé solidaire

La Complémentaire santé solidaire (CSS) est une aide octroyée par la Caisse d’Assurance Maladie. Elle substitue à l’ACS et la CMU-C depuis Novembre 2019. L’aide est destinée uniquement aux personnes ayant des ressources modestes. Selon ce paramètre, vous pourriez débourser moins de 1 € par jour, ou quasiment rien. Si vous avez une famille, l’aide peut permettre de les prendre tous en charge.

La CSS couvre entre autres : les soins dentaires, les produits pharmaceutiques, les dispositifs médicaux, les prothèses dentaires, les paires de lunettes et les prothèses auditives. Les remboursements seront effectués par la compagnie d’assurance que vous avez choisie pour la gestion de votre CSS.

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